ジュズとネンジュ

エンディングノートは、高齢や病気などにより意思表示が難しくなったときに、
遺される人に伝えたい意思や事項を記しておくものです。
暗証番号をはじめ秘密事項も書いておかなければならないので、
赤の他人の目に触れないように注意してください。

ただし、いざというときに出てこなければ何の役にも立ちませんので、
保管場所としておススメなのが冷蔵庫です。
必ず誰かが開けるので発見される確率も高くなります。

それでは、下表を印刷しご自由にお使いください。

記入年月日 平成   年   月   日
◆私のこと
名前 生年月日
住所
本籍 出生地
◆大切なものの番号と保管場所
記号・番号など 保管場所など
貴重品と公的なもの 印鑑
年金手帳
健康保険証
介護保険証
運転免許証
パスポート
住基ネットカード
保険、銀行などの財産関係 生命保険
公的年金
個人年金
不動産
預貯金
株式・有価証券
クレジットカード
ローン
ネット関係 携帯電話
パソコン
SNS
ほか 電気ガス水道など公共料金の支払方法
電話・新聞などの支払方法
◆私だけの自分史
子どものころ
学生時代
社会人
家族との思い出
友人との思い出
◆連絡先リスト
○家族親戚
続柄 氏名 住所 電話 連絡
入院時 葬式時
入院時 葬式時
入院時 葬式時
入院時 葬式時
入院時 葬式時
○友人・知人など
関係 氏名 住所 電話 緊急時の連絡
する しない
する しない
する しない
する しない
する しない
◆健康・医療
かかりつけの医療機関
主治医
既往歴
持病、アレルギーなど
◆介護・告知・延命治療
介護 自宅  病院や施設  お任せ  その他
費用 準備済み(内容                              )  なし
病名や余命の告知 どちらも希望  どちらもきぼうしない  病名のみ希望  お任せ
延命治療 希望  希望しない  お任せ
ドナーカード 持っている(種類                             )  なし
◆葬儀プラン
葬儀 一般的な  家族葬  火葬のみ  お任せ
宗教・宗派 仏教  神道  キリスト教  無宗教  その他(         )
葬儀社 予約済み(葬儀社・連絡先                )  お任せ
費用 用意してある(予算          )  ない
豪華  ふつう  簡素  
死に装束 葬儀社の  好きな服  用意してある(場所             )
遺影写真 用意してある(場所                        ) お任せ
遺骨 お墓  散骨  その他  
遺言 有・無  公正証書遺言  自筆証書遺言(場所       連絡先         )
遺産分割などについての希望
◆残ったものの整理
ペット  へそくり  家具  家電  本  アルバム  写真  日記



inserted by FC2 system