エンディングノートは、高齢や病気などにより意思表示が難しくなったときに、
遺される人に伝えたい意思や事項を記しておくものです。
暗証番号をはじめ秘密事項も書いておかなければならないので、
赤の他人の目に触れないように注意してください。
ただし、いざというときに出てこなければ何の役にも立ちませんので、
保管場所としておススメなのが冷蔵庫です。
必ず誰かが開けるので発見される確率も高くなります。
それでは、下表を印刷しご自由にお使いください。
記入年月日 | 平成 年 月 日 | |||
◆私のこと | ||||
名前 | 生年月日 | |||
住所 | ||||
本籍 | 出生地 | |||
◆大切なものの番号と保管場所 | ||||
記号・番号など | 保管場所など | |||
貴重品と公的なもの | 印鑑 | |||
年金手帳 | ||||
健康保険証 | ||||
介護保険証 | ||||
運転免許証 | ||||
パスポート | ||||
住基ネットカード | ||||
保険、銀行などの財産関係 | 生命保険 | |||
公的年金 | ||||
個人年金 | ||||
不動産 | ||||
預貯金 | ||||
株式・有価証券 | ||||
クレジットカード | ||||
ローン | ||||
ネット関係 | 携帯電話 | |||
パソコン | ||||
SNS | ||||
ほか | 電気ガス水道など公共料金の支払方法 | |||
電話・新聞などの支払方法 | ||||
◆私だけの自分史 | ||||
子どものころ | ||||
学生時代 | ||||
社会人 | ||||
家族との思い出 | ||||
友人との思い出 | ||||
◆連絡先リスト | ||||
○家族親戚 | ||||
続柄 | 氏名 | 住所 | 電話 | 連絡 |
入院時 葬式時 | ||||
入院時 葬式時 | ||||
入院時 葬式時 | ||||
入院時 葬式時 | ||||
入院時 葬式時 | ||||
○友人・知人など | ||||
関係 | 氏名 | 住所 | 電話 | 緊急時の連絡 |
する しない | ||||
する しない | ||||
する しない | ||||
する しない | ||||
する しない | ||||
◆健康・医療 | ||||
かかりつけの医療機関 | ||||
主治医 | ||||
既往歴 | ||||
持病、アレルギーなど | ||||
◆介護・告知・延命治療 | ||||
介護 | 自宅 病院や施設 お任せ その他 | |||
費用 | 準備済み(内容 ) なし | |||
病名や余命の告知 | どちらも希望 どちらもきぼうしない 病名のみ希望 お任せ | |||
延命治療 | 希望 希望しない お任せ | |||
ドナーカード | 持っている(種類 ) なし | |||
◆葬儀プラン | ||||
葬儀 | 一般的な 家族葬 火葬のみ お任せ | |||
宗教・宗派 | 仏教 神道 キリスト教 無宗教 その他( ) | |||
葬儀社 | 予約済み(葬儀社・連絡先 ) お任せ | |||
費用 | 用意してある(予算 ) ない | |||
棺 | 豪華 ふつう 簡素 | |||
死に装束 | 葬儀社の 好きな服 用意してある(場所 ) | |||
遺影写真 | 用意してある(場所 ) お任せ | |||
遺骨 | お墓 散骨 その他 | |||
遺言 | 有・無 公正証書遺言 自筆証書遺言(場所 連絡先 ) | |||
遺産分割などについての希望 | ||||
◆残ったものの整理 | ||||
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